Енциклопедия Здраве, ноември 2019, бр.11

Тема на броя: Сезонните депресии интервю с д-р Димитър Тенчев

Сезонни депресии

Да следваме ли щъркелите през студените месеци?

“И сега какво? Да политам ли след щъркелите?”, този въпрос ми беше зададен полунашега-полунасериозно в кабинета ми в InSighting Център от Мая (името е променено с цел запазване на конфиденциалността на личната информация) — жена на 42 години — енергична, жизнена, оптимистична, дейна до хиперактивна в ежедневието си. Всичко това, с едно дълго-дълго изключение, което циклично се репликира във времето с хладната точност на швейцарски часовник — през месеците от ноември до април неизменно всяка година, когато животът за нея почти спира. Или тя изчезва от сцената му.

Навън беше мрачен, сив, дъждовен ден, който можеше да бъде идеален декор за заснемане на римейк на прословутия клип от 90-те “November rain”. Мая все още не беше обгърната изцяло от мъгливата пелена на обичайната си за този сезон тежка депресия. Но усещаше безпогрешно аурата ѝ, която асоциираше с жълто-кафявия есенен листопад, който неумолимо вещаеше приближаването на зимата — умора сутрин, апатична демотивираност през деня, безпричинно потиснато настроение на фона на повишена чувствителност (плачливост) — дни наред. Наближаващият климатичен студ я изпълваше със сковаващ ужас. Защото знаеше, че той (студът) ще се настани не само в тялото, но и в душата ѝ, и още близо половин година от живота си “ще бъде нежива”. Беше се случвало всяка година — от онзи първи път. И имаше основателните опасения, че това ще се повтаря пак… и пак… и пак… до безкрай.

Диагнозата? “Зимна меланхолия” — на поетичен език, сезонно афективно разстройство (САР) — на професинален, сезонна депресия — на разговорен.

Сезонните депресии — “Зимната тъга”, но не от поетиката на съня

Сезонните депресии са разновидност на големите депресивни разстройства или на биполярното разстройство. Ключова в случая е фразата “големи депресивни разстройства”, които не са просто тривиалната “зимна тъга”, а тежки депресивни модели, които имат доказана взаимовръзка с климатичните промени (смяната на сезоните) през определени периоди от годината и отсъстват напълно като симптоматика през останалото време. Най-често се инициират през студените месеци — късна есен или ранна зима (оттам и в ежедневния език другото име на този вид депресия — “зимна меланхолия”) и започват да отшумяват с увеличаването на продължителността на деня и на броя слънчеви дни, като обикновено изчезват напълно по времето, когато природата се е обагрила в зелено и започва да носи плодове. И все пак — като всичко в живота — има и парадокси — пациенти, при които депресиите се инициират… през пролетта и дори през лятото и изчезват през студените месеци.

Сезонните депресии — Ледената целувка на Снежната кралица (Симтомите)

19 години преди срещата ни. Краят на есента е. Мая преживява за първи път първите си симптоми на САР — сънливост и нежелание да става от леглото, липса на енергия, засилваща се апатия. В началото си мисли, че е банална настинка, в най-лошия случай — може би атипичен грип. Ще пие витамин С и от прахчетата за подобни състояния и ще премине, както досега. Но “настинката” продължава прекалено дълго. След месец се подсилва от по-драматични симптоми — депресия (тъга, безнадеждност и отчаяние, мисли, че животът е безсмислен, интензивно усещане за вина, безизходност и безрадостност), генерализирана тревожност (изтощително продължително чувство за напрежение и познатата “топка“ в слънчевия сплит), задълбочаваща се “летаргия” — смазваща умора, нежелание да извърши банално действие от “сивата рутина” — като да си измие лицето и зъбите сутрин. С времето ще се добавят и девиации в апетита — от пълното му изчезване, до — по-често — свръхактивирането му към сладки храни. Ще се развият, като по учебник и социалните страни на депресията — отбягване на контакт с хората, силна раздразнителност от чуждо присъствие, усещане за заплаха (чя някой ще ѝ направи нещо лошо), напълно изчезнало либидо.

Започва да обикаля психиатри. Да пие антидепресанти — всичките с некатегоричен и крактотраен ефект. До… края на пролетта, когато сякаш играта се обръща в нейна полза и тя започва да се чувства отново… “нормална”.

И тъкмо, когато Мая се е завърнала в успокояващите коловози на предишния си живот, освободила се е от зависимостта си от медикаментите и е възстановила обичайните си приятелства и социални контакти (лято е, а през лятото САР затихва до пълно замиране), тъкмо, когато си е помислила, че проблемът е останал в миналото и се превръща в изтляващ спомен, когато времето започва отново да се разваля, студените дъждове — които до момента не са ѝ правили впечатление — се завръщат, а с тях и познатите отпреди около половин година симтоми. Проклятието на зимната депресия я застига — отново.

Сезонните депресии — Кошмари по Коледа (Причините)

При много биологични видове се наблюдават понижени физиологични функции и намалена дейност през студените месеци. Най-фрапантният пример е хибернацията (зимният сън) при някои видове, като мечките и лемурите. Обяснението е наглед просто — намаленото количество храна и слънчева светлина служат като алармен сигнал за навлизане в “икономичен режим” на съществуване на представителите от съответния вид. Възниква резонно въпросът дали сезонните депресии не са рудиментарен режим на намалените биологични и психически функции, останал при някои хора, а при други не, от праисторически времена?

Ето някои възможни хипотези, които все още нямат категорично потвърждение.

Обяснение 1. Намалените нива на серотонин, дължащи се на редуцираните нива слънчева светлина е причина за сезонните депресии. Теория, която има своите опоненти. Гласовете “за” — скенери на мозъка на пациенти със САР, показват увеличени нива на серотониновия транспортен протеин, който от своя страна намалява нивата на серотонин в организма. Гласове “против” — това нищо не доказва, още повече че “серотониновите антидпресанти” (възпрепятстващи обратното захващане на серотонина) и увеличаващи нивата му в кръвната плазма са далече от успеха при немалка част от страдащите.

Обяснение 2. Мелатонинът — произвежданият от епифизата хормон на съня е в основата на зимните депресии. Установено е, че мелатонинът започва да се секретира интензивно при по-слаба светлина или при продължителни периоди на тъмнина. Логично — свръхпроизводството на “сънния хормон” е причина за сънливостта, апатията и промяната в настроението — теория, която също има много опоненти, които логично задават въпроса “защо ескимосите масово не са поразени от зимната депресия. А какво ще кажете за Исландия, където САР е почти непознато”?! Или “как ще обясни мелатониновата теория” парадоксалните сезонни депресии, които се активират през пролетно-летните месеци?

Обяснение 3. От психотерапевтична гледна точка по-интригуваща е поведенческата хипотеза, според която сезонните депресии се проявяват по-често при хора, носещи определени характерови черти — те са невротици (бихме ги нарекли по-артистични, истерични и сензитивни в сравнение с масата) и нонконформисти — хора по-прями като комуникация, по-открити като характер и неподражателни (на съвременен жаргон бихме ги нарекли противници на “копи-пейстърството) като стил на поведение.

Независимо каква е причината, за Мая отново е зима, сковала в ледената си прегръдка душата ѝ. Очаква някога любимата ѝ Коледа със свито сърце. Защото знае, че по това време кошмарът ѝ отново ще се прояви наяве. И тя ще е само телом, но не и духом с близките си, чийто опити за помощ са се превърнали в безпомощно отчаяние. Серотониново-мелотониновите теории няма да ѝ помогнат също, както не се е случило и през отминалите зими. В главата ѝ се редуват натрапливи мрачни мисли, с все по-чести размисли за принудителна промяна на държавата, климата, живота и изоставяне на всичко обичайно, познато и скъпо зад гърба ѝ. Това означава да зачеркне целия си досегашен живот — дом, страна и език, професия и кариера, близки и интимен партньор (изградил от нулата личен бизнес, който не иска да зареже).

Сезонните депресии — “Истината е там някъде” (Диагнозата Х)

Сезонните афективни разстройства не се диференцират в отделна нозологична единица. Те са обикновено пояснителни към диагнозите “депресия” (позната като “голямо депресивно разстройство”) или “биполярното афективно разстройство” (БАР). Освен правилното ранно диагностициране на САР, от есенциално значение е категорично да се определи дали “зимната депресия” се проявява като “чиста” депресия, която в летните месеци преминава в ремисия, или като биполярно разстройство, което след депресивния епизод люшва психиката към обратния полюс — в мания или хипомания, довеждайки я до пълното ѝ изтощение. Екзактното диагностициране на вида САР ще предопредели различна стратегия на терапия.

При всички случаи за диагностицирането на сезонните депресии освен изброените симптоми, трябва да са налице следните задължителни характеристики:

Голeми депресивни епизоди, проявяващи се по едно и също време всяка година (сезонност).
Това да се случва две или повече последователни години поред (цикличност).
Депресивните фази да се редуват задължително с периоди на ремисия (при депресията) или мания/хипомания (при БАР) в съответните топли сезони (полярност).

Сезонните депресии — късата клечка или закономерност (кога, при кого, защо?)

“Изтеглила съм късата клечка или има някаква закономерност, като „лоши гени” например? Което си е пак късата клечка”, ме попита Мая преди първия ѝ хипнотичен сеанс, въпреки че не можеше да се проследи фамилна свързаност при снемане на историята на заболяването ѝ.

Отговорих ѝ, че в медицината категорични отговори много често няма. Когато бях студент по медицина беше в обръщение шегата как можеш да вземеш поне с тройка изпит по клинична дисциплина, без да си учил. Достатъчно е да кажеш по темата (диагнозата), която ти се е паднала от билетчето — “Етиология (причина) — неизвестна. Лечение — симптоматично”. И рядко ще сгрешиш. Друг е въпросът, че това едва ли щеше да ти стигне за тройка. В психотерапията нещата са дори по-неопределени. И все пак… ето малко САР факти, които споделих навремето и с пациентката ми:

От 5 пациента със сезонни депресии, четири са жени. С други думи популационният риск при нежния пол за отключване на САР е цели четири пъти по-висок в сравнение с мъжете.
Сезонните депресии се отключват най-често между 20 и 30 годишна възраст, като напоследък се наблюдава “подмладяване” и при тази диагноза, подобно на много други социално значими заболявания или казано по-просто — отключват се във все по-ранна възраст.
Както вече споменах, редуцираната продължителност на дните (светлината) през зимата и продължителното отсъствие на слънцето (през иначе късите облачни дни) имат несъмнена връзка със зимните депресии. Епидемиологично проучване сочи, че рискът от развитие на САР нараства с увеличаване на разстоянието на местоживеене от екватора. В северните скандинавски държави например рискът от развитие на сезонни депресии е 7 пъти по-висок в сравнение с жителите на Андалусия (най-южните части на Испания) или Малта например.
При някои пациенти със САР се открива наследствена предразположеност, при други — не. По правило наследствено предетерминираните сезонни депресии протичат с по-тежка симптоматика, а рискът от появата им в поколенията е по-висок.
Разпространението на САР е от 0 до 10% по света, в зависимост от географската ширина, в която се развиват (например около 5% в САЩ, където има немалко щати с тропичен климат и 9.6% във Финландия, която се простира в близост до арктическия кръг).

Сезонните депресии — По пътя на щъркелите (Е/миграцията)

“Да политам ли след щъркелите?”, прозвучава в съзнанието ми познат глас, с който започнахме разговора ни. Това ми навява асоциация за още един разговор — отпреди години с приятел англичанин, който е роден в Англия, живял е дълги години в Оман и е намерил траен пристан с българка в България. Темата беше тръгнала точно за зимните депресии, инспириран от една фраза от култовата песен на Pink Floyd — Time — “Hanging on in quite desperation is the English way”. “Точно така си е!”, възкликна той. “Съвсем наскоро гледах снимки от младите си години. На всичките, направени в Англия съм облечен в сиво-черни тонове, имам сенки под очите, изглеждам мрачен, потиснат и изпит. След това прескачаме в същия период към снимките в Оман — нося шарени дрехи, във вихъра на купона съм, маската на отчаянието е изчезнала и аз се чувствам — как да го кажа най-точно — себе си. Всеки британец се гордее, че е поданик на кралицата, но истината е, че почти никой не иска да живее на острова”, заключи той.

И така — смяната на географската ширина (респективно на климатичната зона) на живеене може ли да предотврати появата на сезонна депресия? Отговорът не е еднозначен и все пак има немалко емпирични примери, натрупани във времето и пространството, които дават превес към позитивния отговор. България е малка държава, с умереноконтинентален климат, характерен за цялата ѝ територия. Има четири добре обособени сезона, които се проявяват дори в най-южните ѝ части. Това означава, че миграцията от Добрич към Петрич няма да свърши работа (щъркелите не спират полета си до там). Зимата ще я има, макар и в по-мека форма. Краткият ден и сивото време — също. Сезонното афективно разстройство ще се включи с математическа точност в уречения период.

В държавите с големи територии и разнообразен климат (като САЩ), хиляди пациенти със САР са били обект на клинично проследяване през годините. За голяма част от случаите с доказана диагноза “зимна меланхолия” (най-вече при проявленията ѝ като “чиста” депресия), преместването от “студени” щати, като Минесота към щати, където зимата е непозната (като Флорида), води до драматично подобрение на симптомите през кризисните месеци до пълното им изчезване.
Но докато в държави, като Щатите или Чили е възможно преместването на местожителството към други климатични ареали, без да се налага да се променя гражданството, езика и държавата на живеене, при появата на САР в страни като България или дори Великобритания, единственият начин за миграция е емиграцията. За повечето хора този път никак не е лесен път и те предпочитат познатото страдание на болестта пред плашещата неопределеност на промяната — страна, език, култура, липса на близки хора, на познатата среда. Плашещ е и фактът, че трябва де факто да започнеш животът си от нулата.

Сезонните депресии — Към себе си и нататък (Психо/терапията)

За голяма част от българите със сезонни депресии, това налага търсенето на ефективни терапевтични решения, без да бъде променяно принудително и шоково мястото на живеене.
В случаите на доказана сезонна свързаност при пациенти с биполярно афективно разстройство е необходима задължителна консултация с психиатър, с възможна успоредна колаборация с психотерапевт. Възможната психиатрична терапия включва антидепресанти за депресивната фаза (най-често от групата възпрепятстваща обратното захващане на серотонина) и тимостабилизатори (стабилизатори на настроението) и невролептици за манийната фаза.

В случаите на САР, които се проявяват като депресия, с последваща ремисия, изброявам някои възможни психотерапевтични решения, които бяха приложени по време (и като поддържаща терапия и след това) на психотерапията на Мая.

Светлинна терапия. През последните десетилетия се появиха различни производители на лампи, наподобяващи малки светлинни пана — понастоящем напълно във финансовите възможностите на средния българин, — чийто светлинен спектър се доближава до спектъра на естествената слънчева светлина, като същевременно при тях липсва обичайното вредно ултравиолетово лъчение. Средната препоръчителна продължителност на излагане на такава светлина е около час дневно. Хубавото е, че докато се осъществява “светлинната терапия”, можете да вършите рутинни дейности, като четене, работа пред компютър, готвене и т.н. (голяма част от лампите имат удобни мултифункционални стойки, позволяващи това). Има и един нетърсен бонус — САР лампите са изключително удобни за четене нощем, щадейки максимално зрението, поради максималното приближаване на излъчваната светлина до естествената дневна светлина.
Преживелищна психотерапия. От началалото на психотерапевтичната ми практика преди повече от 15 години разбрах с категоричност едно аксиоматично правило — че за да е наистина ефективна, краткосрочна и дълготрайна психотерапията, е необходимо едно sine qua non (условие, без което не може) — достъп до несъзнаваното у всеки пациент. Този достъп не може да се осигури с разговори, съвети или книги за самопомощ. Необходимо е наличието на фактора, който по мое скромно мнение е най-епохалното откритие, касаещо човешкото съзнание до момента— променените състояния на съзнанието (ПСС), познати като транс, които са порталът към индивидуалното и колективното несъзнавано. ПСС се инцуцират по различен начин, като най-широко разпространените психотерапевтични методи са хипнозата и трансперсоналната хипнотерапия, пневомокатарзисните променени дихателни модели (InSighting Интензивно дишане, Интегрално дишане, Хаос дишане и т.н.), медитацията. Ако трябва в едно изречение да се резюмира в какво се заключава парадигмата на психотерапията, основаваща се на спотанните преживявания по време на транс, лично аз бих го дефинирал като: “Пътуване към себе си и нататък (отвъд познатото аз)”. Именно тези подходи бяха в основата на драматичното подобрение и впоследствие в “заключването” на състоянието на Мая, по време на интензивната психотерапия, през която премина тя.
Промяна на стила на хранене. Нарастващият брой проучвания, касаещи взаимовръзките между менталното здраве и начинът на хранене води до натрупването на все повече факти, доказващи категорично наличието на такива връзки и в двете посоки. Свръхапетита и преяждането с „бързи въглехидрати” през циклите на зимна депресия са не само симптом на депресията (довеждайки до наднормено тегло), но и нейн допълнителен активатор (усилвайки депресивната симптоматика). Обратната корелация е също валидна — пълното изключване на захарните изделия, на тестените храни (хляб, паста и десерти), на картофите и чипсовете, и заменянето им с пресни плодове и зеленчуци, ядки и бобови храни, води до подобрение в състоянието на пациентите със САР и до по-бързото отшумяване на симптомите.
Комплементарна терапия с добавки. Поради практически нулевата експозиция на слънчева светлина през “сивите” месеци, нивата на витамин D в организма рязко падат. Въпреки че проучванията по темата не дават твърди отговори и доказателства за връзката между намалените нива на витамин D и зимните депресии, със сигурност няма да навреди включването на субституираща терапия в ежедневното меню с витамин D през тъмната половина на годината.
Прекарване повече време с близки хора, които ви обичат, разбират състоянието ви и ви окуражават. Това е фактор, който може да има ключова роля за повлияването на благоприятния изход на терапията.

Сезонните депресии — Послеслов

И така, има ли лечение депресията, която е обусловена от капризите на сезоните? В случаите с БАР, отговорът е нееднозначен, като ключовата дума е “менажиране” на състоянието за години напред и проследяването му. В случаите на “голяма” сезонна депресия, при прилагането на професионален холистичен психотерапевтичен подход, е силно вероятно повлияването на “зимните фази” до пълното заключване на депресивните състояния и навлизането в дългогодишна ремисия. Възможно ли е някога завръщане на кошмарните симптоми по време на Коледа? Никой не знае. Добрата новина — при Мая депресията беше овладяна през първите месеци на терапията ѝ и благодарение на превантивното практикуване на преломните преживелищни методи всяка зима, съчетани със своевременна светлинна терапия и трайна промяна в хранителния ѝ режим, нея (депресията) я няма четири поредни години. А Мая я има. Такава каквато мечтаеше отново да бъде — себе си.

Още видове депресии

* Ендогенна депресия, клинична депресия или рекурентно депресивно разстройство (става дума за едно и също състояния) – етиология неизвестна (често може да се проследи генетична предразположеност към нея, въпреки че невинаги тя е налице); протичане – често хронично, средно към много тежко, “излизането” от нея е трудно, под формата на ремисии, които може да са кратки или дългогодишни, след което обикновено тя се повтаря отново и отново; познато лечение – медикаментозно, дългогодишно. Пациентите, които страдат от нея трябва много сериозно да бъдат наблюдавани от психиатри, психотерапевти и близките им. Вариация на ендогенната депресия е БАР (биполярно афективно разстройство), при което депресивните епизоди с подобни по тежест и характер протичане се редуват с влизане в изтощителни манийни фази.

* Реактивна депресия – етиологията се свързва с травмиращо събитие, което стои в основата на различно по тежест и продължителност депресивно състояние (смърт на близък, тежко заболяване, загуба на работа и/или на пари, драматично приключване на връзка, недостиг на финансови средства, постоянно потискане и мачкане от някого (най-често съпруг(а) или шеф). Този тип депресия нерядко преминава с времето, добре се повлиява от преживелищната терапия (хипнотерапия и Интензивно дишане); ключов момент за трайното ѝ освобождаване е индуциране на промяна – вътрешна (в нагласата спрямо случващото се) и външна (елиминиране на дразнителите).

* Екзистенциална/ноогенна депресия – Етиология и същност – различно по интензивност психическо страдание, дължащо се на дълбоки, често удрящи на камък екзистенциални търсения, съпътствани от усещане за самота и неразбраност от околните. Ноогенната депресия е характерна за хората, на които наглед в живота им всичко е наред – имат престижна работа, завиден стандарт, печелят уважението (и често завистта) на околните, имат статуса на щастливо “бракувани”. Но… нещо вътре в тях не е наред. Засилващото се с времето усещане на вътрешно неудовлетворение, изявено в различни форми на депресивност не им дава мира, и това може да продължи години наред, въпреки че в битието им сериозни трусове няма. Може да се обърка с реактивната депресия, но причините са диаметрално противополжни. Докато реактивната депресия е продиктувана от дефицити (т.нар. дефицитна мотивация), то екзистенциалната е обособена от мотивация на развитието — търсиш нещо, което нито социумът, нито утвърдените стереотипи на живеене могат да ти дадат. Затова душата ти изпитва една перманентна тъга, изпращайки ти през различен интервал кванти депресия, която ти напомня да не се самозалъгваш. Въпросите на вечното човешко търсене (кой съм аз; какъв е смисълът; моето място в голямата картина и т.н.) съпътстват хората с екзистенциална депресия често през целия им живот (или поне, докато не открият отговорите). Лечение – генерална промяна, премахваща компромисните стратегии на живеене — в случая не е достатъчно да заминеш за някъде, да напуснеш работата си или да смениш гаджето си, както при реактивната депресия.